askeb pnc

ASUHAN KEBIDANAN NY”N”POST PARTUM HARI 1

 DENGAN NYERI LUKA PERINEUM TINGKAT 1

DI PUSKESMAS MINASA UPA MAKASSAR

 TANGGAL 15 OKTOBER 2016

No. register                 :

Tanggal Masuk            :15 oktober 2016, Pukul 03.30   wita

Tanggal Pengkajian     :15 oktober 2016 Pukul 18.00 wita

Tanggal Partus            : 15 oktober 2016 Pukul 11.45 wita

Nama pengkaji         :evi papalangi

LANGKAH I. INDENTIFIKASI DATA DASAR

A.     Identitas klien/ suami

Nama               :           Ny “S”            / Tn “S”          

Umur               :           21 tahun/23 tahun

Nikah              :           1x/± 7 tahun

Suku                :           Makassar/Makassar

Agama             :           Islam/ Islam

Pendidikan      :           tidak sekolah/  SMA

Pekerjaan         :           IRT/Buruh harian

Alamat            :           jl. Veteran selatan Lr.1 , Makassar

a.       Riwayat kesehatan lalu dan sekarang

1.      Ibu tidak pernah menderita penyakit hipertensi,jantung,DM,malaria,penyakit keturunan,PMS,serta hepatitis.

2.      Tidak ada riwayat operasi

3.      Tidak ada riwayat ketergantungan obat–obatan alkohol dan rokok.

b.      Riwayat Obstetri

KEHAMILAN				PERSALINAN					NIFAS
Anak Ke	Tahun	UK		penolong		Jenis persalinan	PB/BB	Sex	Lama menyusui		keadaan
1	2010	Aterem		Bidan		Spontan	50 cm/ 3000 gram	LK	baik		baik
2	2012	Aterem	Bidan		Spontan		48 cm/ 2700 gram	LK		baik	baik

c.       Riwayat kehamilan sekarang

1.      Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

2.      HPHT Tanggal 15 januari 2014

3.      HTP Tanggal 22 0ktober 2014

4.      Pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali PKM Minasa Upa makassar

5.      Imunisaasi TT lengkap sebayak 2 kali

TT1      : Tanggal 28 april 2014

TT2      : Tanggal 6 juli 2014

d.      Riwayat menstruasi

1.      Menarce                      : 13 tahun

2.      Siklus haid                  : 28-30 hari

3.      Lamanya                     : 7 hari

e.       Riwayat psikososial, spiritual dan ekonomi

f.        Ibu dan keluaraga senang dengan kelahiran bayinya

g.       Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

h.       Penghasilan suami cukup untuk ,emenuhi kebutuhan sehari hari

i.         Ibu merawat bayinya penuh kasih sayang

j.        Selama hamil,bersalin dan masa nifas ibu senantiasa berdoa semoga

ibu da bayinya selamat

k.      Riwayat keluhan utama

1.      Ibu mengeluh nyeri abdomaen bagian bawah setelah melahiran kan.

2.      Ibu mengaluh nyeri pada perineum bekas luka jahitan ruptur tingkat 1. Nyeri dirasakan saat duduk dan bergerak ,usahan lain untuk mengatasi nyeri dengan berbaring dan jika bergerak dilakukan dengan perlahan lahan / berhati- hati.

l.         RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1.      Pola Nutrisi

makan 3 x sehari dengan porsi 1 piring (nasi+sayur+lauk pauk), minum 6-7 gelas sehari.

2.      Pola eliminasi

BAB 1-2/hari konstipasi padat warna kuning.BAK sering warna kuning.

3.      Kebutuhan istirahat

siang : 1-2 jam ,tidur malam kurang lebih 7-8 jam.

m.     Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan kontrasepsi Pil dan KB suntik 2 tahun yg lalu

B.     Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum baik

2.      Tanda – tanda vital

a.       Tekanan darah                        :100/80 mmHg

b.      Nadi                            :84x/ menit

c.       Suhu                            :36,5⁰c

d.      Pernapasan                  :24x/ menit

e.       LILA                          : 24 cm

3.      Kepala dan wajah       : Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah muda, sclera putih

4.      Leher               : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.

5.      Payudara                     : Payudara simetris. Tidak ada massa dan nyeri tekan, Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet tapi masih sedikit

6.      Abdomen                    : Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra dan striae albican, TFU setinggi pusat

7.      Anus                : Tidak ada hemoroid

8.      Ekstermitas     : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises.

9.      Obat-obatan  :

a.       Fe 1x1

b.      Amoxilin

c.       B. Complekx

d.      Vitamin C

n.       Riwayat persalinan sekarang

1.      Kala 1

a.       Ibu masuk kepuskesmas 15 oktober 2014, Pukul 03.30 wita Merasakan nyeri sejak tanggal 15 oktober 2014, Pukul 03.30   wita

b.      Ada pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir

c.       Pembukaan lengkap pukul 11.30 WITA pada tanggal 15 oktober 2014

d.       Kala 1 berlangsung ± 8 jam

2.      Kala 2

a.       Bayi lahir 15 oktober 2014, Pukul 11.45 wita,lahir spontan PBK

b.      Lamanya kala ±20 menit

3.      Kala 3

a.       Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap ± 5 menit setelah bayi lahir

b.      Laserasi,ruptur tingkat 1

c.       Kontrasi uterus baik teraba bulat dan keras

d.      Jumlah perdarahan kala 3 ±50cc

4.      Kala 4

a.       Kontraksi uterus baik

b.      Jumlah perdarah kala 4 ± 50cc

c.       Keadaan umum ibu baik ,dengan TTV dalam batas normal:

Tekanan darah             : 100/80 mmHg

Nadi                            : 84 x/menit

Pernapasan                  : 24 x/menit

Suhu                            : 36,5°c

d.      Kandung kemih kosong

e.       Pengawasan kala 4

o.      Riwayat pengetahuan

1.      Ibu kurang mengetahui cara perawatan payudara dan peraatan luka perineum

2.      Ibu kurag mengetahui tehnik menyusui yang benar

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Post partum hari 1 dengan nyeri luka perineum tingkat 1

1.      Post partum hari pertama

Data subjektif                         : pengeluaran darah dari jlan lahir berwarna merah

Data objektif               : TFU setinggi pusat, lochia rubra

Analisis dan interpretasi data

-         Setelah plasenta lahir uterus akan melakukan kontraksi dan retraksi maka uterus akan mengecil sehingga post partum hari pertama tinggi pundus setinggi pusat

-         Lochia adalah secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina. Pada post partum hari pertama lochia yang keluar berwarna merah tua ( rubra) yang terdiri dari darah segar yang bercampur sisa sisa ketuban,sel desidua, lanugo dan verniks casiosa

2.      Nyeri luka perineum

Data subjektif             : ibu mengeluh nyeri luka pada daerah perineum akibat jahitan

Data objektif               : - Nampak jahitan pada perineum

      Luka pada jahitan masih basah

Analisis dan interpretasi data

Nyeri akibat adanya perlukaan diperineum oleh karena terputusnya kontivinitas jaringan sehingga sel memproduksi zat bradili yang akan menangsang serabut saraf perifer pada medula spinalis dan medula oblagata dan dilanjutkan ke hipotalamus kemudian diterima kembali olleh reseptor daerah perineum sehingga timbul nyeri (gaytonn and holl 1947)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada yang mendukung untuk terjadi masalah potensial

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/ kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

1.      Tujuan

a.       Pospartum hari pertama berlangsung normal

b.      Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri

c.       Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum

2.      Kriteria

a.       Keadaan umum ibu baik

b.      Tanda tanda vital dalam batas normal

1)      Tekanan darah   : normalnya ( systol 90-130 mmHg dan diastol 70-90 mmHg)

2)      Nadi                   : normalnya 60-100 x /menit

3)      Pernapasan         :  normalnya 18-24 x /menit

4)      Suhu                   : normalnya 36-37°c dan bisa meningkat 1°c

5)      Makan,minum dnan istirahat yang cukup

6)      TFU setimnggi pusat,kontraksi uterus baik ( teraba bulat dan keras),pengeluaran lochia rubra

c.       Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

1)      Keluhan nyeri berkurang

2)      Ibu tidak takut bergerak

d.      Tidak terjadi infeksi pada  luka perineum

1)      Luka perineum kering

2)      Tidak ada tanda infeksi seperti merah, panas ,bengkat dan nyeri

3)      Pengeluaran lochia normal, tidak berbau busuk.

3.      Rencana asuhan

Tanggal 15 oktober 2014

1.      Jelaskan pada ibu dan minta persetujuan ibu setiap akan melakukan tindakan

Rasional             : ibu mengetahiu tujuan dari tindakan yang akan dilakukan sehingga bias bekerja sama dengan baik.

2.      Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

Rasional             : dengan menyampaikankepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaannya ibu dapat mengerti dan memahami kondisinya.

3.      Observasi keadaan umum, TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, pengeluaran lochia dan keadaan luka perineum

Rasional             : TTV merupakan indikator untuk menentukan keadaan umum ibu, sedangkan TFU,kontraksi uterus ,kandung kemih, pengeluaran lochia untuk mengetahui apakah involusio uteri berlangsug normal dan pada perineum untuk mengatasi adanya tanda tanda infeksi.

4.      Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan pada luka jahitan perineum

Rasional             : dengan mengetahui penyebab nyeri yang timbul itu ibu dapat mengerti dan tetap beraktifitas seperti biasa

5.      Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional             : isapan bayi dapat merangsang proses pembentukan dan pengeluaran ASI serta membantu proses involusio uteri

6.      Ajarkan ibu tehnik menyusui yang baik dan benar

Rasional             : menyusui bayi dengan baik dan benar dapat memberi rasa nyaman pada ibu dan pada bayi dapat memperole h pemberian ASI yang cukup serta dapt mencegah puting susu ibu lecet.

7.      Bantu ibu untuk melakukan perawatan perineum

Rasional             : perawatan luka perineum dapat mencegah luka terinfeksi sehingga memberi rasa nyaman pada ibu.

8.      Anjurkan ibu untuk mengganti pembalut sesering mungkin

Radional             :dengan mengganti pembalut sesering mungkin dapat mencegah berkembangnya kuman patogen yang menyebabkan infeksi.

9.      Berikan HE tentang:

a.        Perawatan payudara

 Rasional            : perawatan payudara dapat merangsang sel sel acini untuk memproduksi ASI.

b.      Nutrisi ibu

Rasional             : nutrisi sangat diperlukan pada ibu menyusui untuk perkembangan bayinya , memulihkan kondisi ibu serta memperlancar ASI

LANGKAH VI. PENATALAKSANAAN

Tanggal 15 oktober 2014

1.      Jelaskan pada ibu dan minta persetujuan ibu setiap akan melakukan tindakan

2.      Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

3.      Observasi keadaan umum, TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, pengeluaran lochia dan keadaan luka perineum

TTV :

Tekanan darah             : 100/80 mmHg

Nadi                            : 84 x/menit

Pernapasan                  : 24 x/menit

Suhu                            : 36,5°c           

4.      Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan pada luka jahitan perineum

5.      Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin dengan isapan bayi dapat merangsang proses pembentukan dan pengeluaran ASI serta membantu proses involusio uteri

6.      Ajarkan ibu tehnik menyusui yang baik dan benar agar dapat memberi rasa nyaman pada ibu dan pada bayi dapat memperoleh pemberian ASI yang cukup serta dapt mencegah puting susu ibu lecet.

7.      Anjurkan ibu untuk mengganti pembalut sesering mungkin untuk mencegah berkembangnya kuman patogen yang menyebabkan infeksi.

8.      Berikan HE tentang:

a.        Perawatan payudara untuk memproduksi ASI.

b.      Nutrisi ibu Bagi ibu menyusui untuk perkembangan bayinya , memulihkan kondisi ibu serta memperlancar ASI

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal 15 oktober 2014, jam 21.00 wita

a.       Ibu post partum hari pertama berlansung normal , ditandai dengan keadaan umum ibu baik , TTV dalam batas normal :

Tekanan darah             : 100/80 mmHg

Nadi                            : 84 x/menit

Pernapasan                  : 24 x/menit

Suhu                            : 36,5°c           

b.      Kontraksi uterus teraba baik , keras dan bulat

c.       Ibu bias beradaptasi dengan nyeri ygdirasakan

d.      Produksi ASI ibu belum lancer sehingga ibu sudah bias menyusui bayinya dengan rutin

e.       Pengeluaran lokhia rubra

·        Banyaknya ± 3 cc

·         menggumpal bercampur lender

·         tidak berbau

f.        Tidak terjadi in feksi luka perineum

                  PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY”S”

                  POST PARTUM HARI 1  DENGAN NYERI PERINEUM

                       DIPUSKESMAS MINASA UPA MAKASSAR

                 TANGGAL 15 OKTOBER 2014

No. register                 :

Tanggal Masuk            :15 oktober 2014, Pukul 03.30   wita

Tanggal Pengkajian     :15 oktober 2014, Pukul 18.00 wita

Tanggal Partus            : 15 oktober 2014, Pukul 11.45 wita

Nama pengkaji         : ANDI ASWINDA

LANGKAH I. INDENTIFIKASI DATA DASAR

A.     Identitas klien/ suami

Nama               :           Ny “S”            / Tn “S”          

Umur               :           21 tahun/23 tahun

Nikah              :           1x/± 7 tahun

Suku                :           Makassar/Makassar

Agama             :           Islam/ Islam

Pendidikan      :           tidak sekolah/  SMA

Pekerjaan         :           IRT/Buruh harian

Alamat            :           jl. Veteran selatan Lr.1 , Makassar

DATA SUBJEKTIF ( S )

            Ibu melahirkan pada tanggal 15 oktober 2014, jam 11.45 Wita dengan persalinan normal, ada pengeluaran darah sedikit dari jalan lahir . Ibu sudah BAK dan belum BAB , ASI sudah ada namun masih sedikit

DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Keadan umum baik

2.      Kesadaran composmentis

3.      TTV :

a.       TD                      :110/80 mmHg

b.      N                                 :84 ×/i

c.       S                                  :36,5°c

d.      P                                  :24 ×/i

TFU setinggi pusat , kontraksi uterus baik , teraba keras , bulat dan bundar. Tampak pengeluaran lokhia rubra, kandung kemih ibu kosong

ASSESMENT ( A )

            Ibu post partum hari pertama dengan nyeri luka perineum derajat 1 potensial terjadi infeksi pada luka perineum

PENATALAKSANAAN ( P )

tanggal 15 oktober 2014, jam 18.00 WITA

1.       Menyampaikn hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga; ibu mengerti apa yang disampaikan

2.      Mengobservasi keadaan umum, TTV,TFU, kontraksi uterus baik , kandung kemih , pengeluaran lochia dan luka perineum

a.       Keadaan umum baik

b.      Tanda tanda vital

Tekanan darah    : 110/80 mmHg

Nadi                                        : 84x /menit

Pernapasan         : 24 x / menit

Suhu                            : 36,5°c

c.       Kontraksi uterus baik ( teraba bulat dan keras )

d.      Kandung kemih kosong

e.       Pengeluaran lochia rubra

f.        Luka jahitan perineum masih basah

3.      Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan adalah hal fisiologi pada masa nifas pada luka perineum dan nyeri perut bagian bawah

4.      Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin; ibu bersedia menyusui bayinya sesering

5.      Mengajarkan tehnik menyusui yang benar, dengan membersihkan payudara terlebih dahulu ,perut bayi dan ibu saling menempel dn kepala bayi tepat berada di payudara ibu ,payudara bagian atas dipegang ibu jari dan keempat jari menopang payudara ibu,beri rangsagan kepada mulut bayi sampai terbuka, sususi bayi

6.      Melakukan vulva hygiene dengan membantu ibu membersihkan luka

7.      Menganjurkan ibu menganti pembalut setiap basah

8.      Memberi HE tentang

a.       Perawatan payudara

b.      Nutrisi pad ibu menyususi snagat berpengaruh untuk perkembangan bayinya dan ibunya,memulihkan kondisi ibu serta mempoerlancar ASI dengan makan –makanan yang bergizi seperti nasi,sayur,ikan,telur,tempe,susu dan buah –buahan

c.       Istirahar yang cukup yaitu ± 1-2 jam pada siang hari dan 7-8 jam perhari